Formulario de Lupus – Diversia Health

LCTC - Lupus

Al seleccionar "Acepto" a continuación, comprendo que la información personal que estoy proporcionando puede ser recopilada, compartida, utilizada y/o transferida por el equipo de estudio con el único fin de permitir que me contacten para obtener más información sobre el estudio, ver si soy apto para participar en este estudio y, si corresponde, ayudarme a inscribirme en este estudio. Entiendo que no hay garantía de que un miembro del equipo de estudio se comunique conmigo como resultado de enviar esta información. También comprendo que pueden comunicarse conmigo en el futuro sobre otros estudios para los que pueda calificar. Reconozco que puedo retirar mi interés en participar en el estudio en cualquier momento hablando con un miembro del equipo de estudio o un representante. Al seleccionar "Acepto" a continuación, verifico que: - El nombre y los números de teléfono que he proporcionado me pertenecen y son correctos, y que estoy interesado en ser contactado (por mensaje de texto, correo electrónico o teléfono). - Tengo 21 años o más. - He leído y comprendido el Aviso legal y la Política de privacidad.

Acepto

Nombre

Apellido

Teléfono

Correo Electrónico

¿Actualmente reside en Puerto Rico?

Sí

¿Cómo supo de este estudio?

Sí

¿Tienes entre 21 y 65 años?

Sí

¿Tienes un Diagnóstico de Lupus Sistemático Eritematoso (SLE)?

Sí

¿Utilizas medicamento(s) para el Lupus?

Sí

¿Cuáles?

¿Cuenta con resultado de laboratorio con ANA test positivo o Anti-ds DNA?

Sí

¿Recibió una evaluación diagnóstica por su especialista?

Sí

¿Autoriza poder comunicarnos con usted vía email o teléfono?

Sí

Importante:

* Completar este formulario no lo compromete a participar del estudio.
* De usted ser elegible, la participación en el estudio es libre de costo.