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PSHU - Celiac
Celiac Test(#30)
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1.) ¿Cuál es tu relación con el/la menor?
Padre / Madre
Tutor/a legal
Otro familiar con custodia
2.) ¿Cuántos años tiene tu hijo/a?
Menos de 6 años
6 – 12 años
13 – 18 años
Mayor de 18 años
3.) ¿Tu hijo/a sigue actualmente una dieta sin gluten?
SÃ
No
4.) ¿Algún médico le ha diagnosticado o sospecha enfermedad celÃaca?
SÃ
No
5.) ¿EstarÃas disponible para llevar a tu hijo/a a una visita clÃnica?
SÃ, sin problema
SÃ, pero necesitarÃa apoyo con transporte
No
IMPORTANTE
La participación es voluntaria.
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