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PRI - Asma
PHSU - Asma
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Pueblo:
1.) ¿Para quién completa este formulario?
Para mí
Para mi hijo(a) o menor bajo mi cuidado
Para un adulto mayor o familiar que cuido/apoyo
¿Cuál es su relación con el participante?
Madre/Padre
Tutor/Encargado
Persona de contacto:
Numero de contacto
Email:
Nombre y apellidos de la persona con asma:
2.) Edad de la persona con asma
5 - 17 Años
18 - 64 Años
65 - 89 Años
Fuera de este rango
3.) ¿La persona tiene un diagnóstico de asma?
Sí
No
No estoy Seguro(a)
4.) ¿Puede asistir a una visita de aproximadamente 2 horas en Ponce?
Sí
No
Necesito más información
5.) ¿Autoriza al equipo del estudio a contactarle para brindarle información y evaluar elegibilidad inicial?
Sí
No
IMPORTANTE
La participación es voluntaria.
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